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7as. Jornadas de Actualización en Medicina Ambulatoria Comité Organizador/Publicación BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II. Dr. Alfredo Alvarez Rocha PROBLEMAS ACTUALES EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL La hipertensión arterial permanece siendo un problema medico de magnitud universal.- Previo al ingreso en un nuevo milenio los médicos nos encontramos abocados a mejorar nuestro enfoque de prevención y tratamiento de esta condición.- En el riesgo cardiovascular absoluto de un paciente la HTA es un integrante mas ,pero sin duda él mas frecuente e importante.- Reiteramos día a día que se debe encarar el tratamiento del riesgo global y no solo de la HTA.- Entre 40 y 70 % de todos los hipertensos no tienen adecuadamente controlada su HTA.- El beneficio del tratamiento farmacologico ya ha sido demostrado con largueza y ahora estamos dirigidos a mejorar la complacencia de los pacientes con el mismo.- A pesar de esta eficacia de los fármacos las cifras de abandono del tratamiento farmacologico en los seguimientos a largo plazo son marcadamente elevadas.- Con este fin y como esquema general ,cuando se elige un fármaco hipotensor se debe comenzar su administración en dosis bajas y luego de acuerdo a la respuesta aumentar lentamente la dosis.- El tratamiento ideal requiere del clínico el esfuerzo de utilizar una monodroga en una sola toma diaria ( monodosis).- Para utilizar una monodosis el efecto terapéutico debe mantenerse protegiendo al paciente durante 24 horas, conservando al menos un 50% de su efecto máximo (relación valle pico > de 50% ).- El fármaco elegido debe generar pocos efectos colaterales y en caso de necesitarse asociación de fármacos ,se debe hacer la misma a dosis bajas con drogas de distinto mecanismo de acción que eleven su eficacia entre sí y no generen interacciones nocivas.- EL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA.- El SRAA juega un papel muy importante en la regulación hemodinamica del organismo y también en la génesis y mantenimiento de la Hipertensión Arterial.- Repasaremos aquí algunos aspectos básicos del funcionamiento del mismo y sus características que han permitido encarar con éxito el tratamiento de la Hipertensión Arterial Esencial.- La hiperactividad del SRAA genera vasoconstriccion ,efectos cronotrópicos y arritmogénicos positivos sobre el corazón y aumenta la reabsorción de agua y sodio por los riñones.- También se plantea que a largo plazo la hiperactividad del SRAA genera hipertrofia vascular y miocardica, alteraciones metabólicas y disfunción endotelial.- ( ya hay trabajos que demuestran que los hipertensos tienen alterada la función endotelial.).- RENINA.- Esta sustancia se almacena y excreta en las células del aparato yuxtaglomerular localizadas en la pared de la arteriola aferente al nefron.- Esta porción esta en estrecha relación anatómica con la mácula densa.- La secreción de Renina se puede variar por distintos factores pero los dos principales son: a) la disminución de presión arterial en la luz de la arteriola aferente que aumenta su secreción.- b) la disminución de la concentración de sodio en la mácula densa opera de una manera similar.- La renina actúa sobre una proteína plástica llamada ANGIOTENSINOGENO transformándolo en ANGIOTENSINA l (decapéptido) .- ANGIOTENSINA l.- esta sustancia no tiene una acción biológica significativa y es simplemente un paso intermedio en la formación de ANGIOTENSINA ll.- Este se lleva a cabo mediante la acción de una enzima CONVERTASA presente en la membrana de las células endoteliales.- Si bien esta transformación se puede llevar a cabo en diversos sectores es principalmente en el lecho vascular pulmonar donde se ejerce mayormente la acción de esta enzima.- Se conoce también que la génesis de la Angiotensina ll puede ser mediada por otras enzimas que no sean la Convertasa y por ende no inhibidas por los IECA.- La inhibición de la acción de esta enzima mediante medicamentos específicos IECA (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina),es hoy uno de los pilares del tratamiento de la hipertensión arterial.- Estas drogas (IECA) tienen el defecto que bloquean en forma inespecifica la cascada de sistema RAA, además generan varios efectos secundarios de los cuales la TOS que se ve hasta en el 20% de los pacientes es él más relevante desde el punto de vista clínico.- Los inhibidores de la ECA detienen la hidrólisis de las bradiquininas y la sustancia P que se acumulan y pueden contribuir a efectos adversos tales como la tos , aunque se piensa que pueden desempeñar un papel deseable en los efectos protectores cardiacos y renales de los IECA.- ANGIOTENSINA ll.- esta sustancia ( un octapeptido) es biológicamente activa y muy importante en la génesis de la Hipertensión.- La acción de la Angiotensina ll se ejerce a través de su unión a receptores tisulares sensibles a esta sustancia que están distribuidos por el cuerpo.- RECEPTORES DE ANGIOTENSINA ll.- Se han identificado dos tipos de receptores de Angiotesina ll ; Los receptores de Angiotensina 1 (AT1) y los receptores 2 (AT2).- Los AT1 son los encargados de mediar los importantes efectos cardiovasculares de la angiotensina ll ,que intervienen en la patogenesis de la Hipertensión.- El papel de los receptores AT2 no esta totalmente elucidado pero parecen tener relación con el crecimiento y la diferenciación celular.- El bloqueo selectivo de loa AT1 tiene como efecto el incremento de los niveles sanguíneos de Angiotensina ll.- Todavía no se conoce si esto a largo plazo tendrá algún efecto deletéreo.- También debe reconocerse que el exceso de Angiotensina ll ,puede ejercer mas su acción sobre el receptor AT2 que no esta bloqueado y cuya acción no se conoce bien todavía.- FARMACOS.- LOSARTAN.- El primer medicamento bloqueante de los receptores de angiotensina ll que se utilizo en la practica clínica fue el Losartan.- Este compuesto es un antagonista competitivo especifico de los receptores AT1.- Ingerido por vía oral ,se absorbe un tercio de la dosis y a nivel hepático se convierte en un 50% en un metabolito activo que se piensa causa los efectos clínicos resultantes del bloqueo AT1.- Se considera necesario esperar de tres a seis semanas para que el losartan ejerza su efecto máximo.- Los efectos adversos registrados en su uso son hiperkaliemia , mareos e hipotensión .- En cuanto a la tos su incidencia es francamente menor que con los IECA .- En un estudio de 135 pacientes que habían tenido tos secundaria a la administración de IECA y en quienes la readministracion la había confirmado ; solo el 25% de los mismos tuvo tos al recibir Losartan.- El hecho de que como los IECA pueda producir hiperkaliemia , hace que cuando se administra en conjunto con un diurético ,no se debe elegir uno del tipo ahorrador de potasio.- DOSIS: La dosis inicial es de 50 mg vía oral una vez por día, sino desciende la presión arterial al cabo de tres a seis semanas conviene aumentar a 100 mg diarios.- En los pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia hepática de grados moderados se debe empezar con 25 mg día.- Dado que se desconocen sus efectos en el SRAA del feto no debe ser usado en embarazadas ni en mujeres en vida genital activa con posibilidades de embarazo.- VALSARTAN.- Fue el segundo antagonista de los receptores de Angiotensina ll que se libero al uso para el tratamiento de la hipertensión en EEUU.- Es también un bloqueante selectivo del AT1.- Administrado por vía oral se absorbe con rapidez , siendo metabolizado en el hígado una pequeña parte (20%), el resto se elimina por el intestino sin metabolizar.- No es una prodroga como el Losartan y no requiere conversión en el organismo para actuar.- El efecto terapéutico comienza rápidamente y alcanza su máximo en cuatro semanas.- Sus efectos colaterales son similares al Losartan destacándose su escasa frecuencia en producir tos y la excelente tolerabilidad en los estudios clínicos.- DOSIS. La dosis inicial es de 80 mg día administrados una vez al día, puede aumentarse gradualmente hasta 320 mg si es necesario.- IRBESARTAN.- Es también un potente bloqueante de los receptores AT1.- Se administra también por vía oral y no es una prodroga por lo que no necesita biotransformarse para ejercer su acción, tiene buena biodisponibilidad oral.- Su acción se desarrolla en forma gradual y el maximo de su efecto hipotensor se produce en las seis horas de su administración.- Se elimina por vía renal y biliar.- Si bien existe relación entre la dosis y la respuesta a este fármaco, se aconseja comenzar con 150 mg vía oral por día durante cuatro a seis semanas antes de pasar a la dosis de 300 mg día.- Se tolera bien en pacientes añosos y con insuficiencia hepática o renal moderada.- CANDESARTAN.- El Cilexetilo de Candesartan (CC) es un potente antagonista de los receptores de Angiotensina II del tipo AT1 .- El CC es una prodroga siendo el metabolito activo el candesartan que se elimina por las heces a traves de la via biliar.- En el tratamiento de la Hipertensión Arterial el CC se ha revelado como una medicación muy útil y los farmacologos atribuyen estos resultados a su potente y duradero mecanismo de acción en el antagonismo con el receptor AT1.- Se dice que este mecanismo de acción es competitivo e insuperable debido a la lenta disociación del fármaco con el receptor.- En una dosis diaria de 4 a 12 mg es efectivo y bien tolerado en pacientes con hipertensión leve a moderada, con hipertensión severa y también en hipertensos con insuficiencia renal.- Su perfil de tolerancia es ampliamente superior al de los IECA y sus características probables como protector de órganos blanco le hacen útil como antihipertensivo de primera línea.- El CC pertenece a este nuevo grupo de drogas que han probado ser muy efectivos en el tratamiento de la HTA y que además parecen mostrarse promisorias en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.- Como característica muy importante se destacan su perfil de seguridad y tolerancia comparable con otros hipotensores.- Tiene una excelente tolerancia clínica similar a placebo y es igualmente bien tolerado en hombres y mujeres y en jóvenes y viejos.- En cuanto a la afinidad por los receptores AT1 el candesartan tiene una afinidad 80 veces mayor que el losartan.- Es altamente selectivo por el AT1 y es notable su fuerte unión y su lenta disociación con el mismo.- La eficacia del CC en experiencia clínica indica una reducción dosis dependiente tanto en la sistolica como en la diastolica en dosis de 4 a 16 mg día.- La magnitud de la respuesta es comparable a la de otros hipotensores de uso común (enalapril, amlodipina, losartan.).- Los estudios con Monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas han demostrado que una dosis diaria de nivel adecuado produce una suave y efectiva reducción en la presión diastolica durante todo el periodo de control.- Muy importante las variaciones circadianas de la presión arterial no son alteradas por el tratamiento con Candesartan.- El Monitoreo de presión arterial de 24 horas es una herramienta clínica de gran importancia puesto que se ha demostrado que existe mas relación entre el daño causado a los órganos blanco por la hipertensión con las cifras promedio del monitoreo,que con la medición clínica de la misma.- También se destaca el hecho de que tiene valor pronostico positivo para mortalidad y morbilidad cardiovascular.- Ya en 1996 la Organización Mundial de la Salud enfatizo en la necesidad de evaluar las lesiones en órganos blanco como criterio de tratamiento farmacologico.-La hipertrofia cardiaca fue una característica asociada con mal pronostico en pacientes hipertensos.- BENEFICIOS Y RIESGOS DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Dr. Carlos Schettini
El tratamiento de la hipertensión arterial (HA) tiene como objetivo el impedir el desarrollo de complicaciones, cuando estas existen impedir su progresión y promover su regresión. La definición conceptual de HA de Rose y Kaplan indica que esta entidad se define como: los niveles de presión arterial en los cuales los beneficios de la acción superan a los riesgos de la inacción. Esta definición que es conceptual, no es de ninguna manera práctica para el manejo de los pacientes, aunque tiene la virtud de establecer el verdadero sentido del tratamiento de la HA. Como los médicos necesitamos pautas concretas para tratar a un paciente, a través de los años se han establecido diversas clasificaciones de HA, y que han culminado con la realizada por el Joint National Committee VI (NC VI) en 1997, en que considera que las cifras normales de PA cuando no existen otros factores de riesgo son de hasta 140/90 mm Hg. Si bien todos los intentos de clasificación tienen la virtud de tratar de simplificar las cosas, la situación no es tan simple. Así se ha visto que las cifras de PA realizadas en el consultorio son un pobre predictor de la posibilidad de enfermar que tiene un paciente ya que la PA alta es simplemente uno de los factores de riesgo que en conjunto dan una estimación del riesgo. Por otra parte, no existe un umbral arbitrario que asegure que se está libre de enfermar o que un ataque cardíaco o un accidente vascular encefálico (AVE) son inevitables. De hecho la mayoría de los Ave se producen en normotensos. Consideramos que uno de los problemas del tratamiento de la HA es que los médicos nos hemos ocupado de bajar las cifras tensionales y no considerar a la HA como el integrante de un síndrome hipertensivo. Este síndrome hipertensivo está integrado por elementos: **clínicos **vasculares **renalesmetabólicos y hemorreológicos **humorales y hormonales La concientización de este hecho llevó al JNC VI a considerar el riesgo global en el paciente hipertenso y entonces se flexibilizaron las cifras de comienzo del tratamiento de la HA teniendo en cuenta la presencia de otros factores de riesgo de daño orgánico asociado. Pero aunque las pautas escritas aportan guías para el manejo de la afección, ciertas actitudes por parte de los médicos hacen que el problema sea mucho más grave de lo que se piensa. Sirva como ejemplo que en nuestro país, en el Relevamiento Epidemiológico de la Asociación Española, comprobamos que al 50% de los pacientes que eran realmente hipertensos no se les había tomado la PA en la última consulta. Además, pese al conocimiento de que el riesgo de la HA está relacionado a los otros factores de riesgo del síndrome hipertensivo, en un relevamiento internacional en 7 países del primer mundo se comprobó que el sólo el 17% de los médicos generales realizan una evaluación mínima que comprenda: **hematocrito--- exámen de orina ---glicemia ---azoemia ---creatininemia --uricemia ---ionograma ---lipidograma ---ECG Esto conjuntamente con otros factores ha llevado a los pobres resultados del tratamiento en la prevención de las complicaciones de la HA, en que se han disminuído en un 40% los AVE y en un 14% los accidentes coronarios. Pero además, el advenimiento de la imagenología y los estudios necrópsicos ha demostrado que la reducción de los AVE se debe en un 80% a la disminución de los accidentes hemorrágicos, siendo que los isquémicos se han modificado de la misma manera que los accidentes coronarios y de hecho algunos trabajos indican que la incidencia de los isquémicos ha aumentado. Las explicaciones del fracaso terapéutico, aparte de las omisiones de no tomar la PA y de no evaluar en forma mínima a un hipertenso, que escapan a cualquier pauta establecida, se ha intentado explicar por: *)incumplimiento del paciente *)medicación no adecuada *)efectos secundarios de las drogas que son ignorados *)selección limitada de los agentes antihipertensivos Con respecto a este último punto la mayoría de los estudios han utilizado diuréticos y beta-bloqueantes. De estos elementos se desprende que el tratamiento de la HA es particularmente difícil. A la complejidad de la situación se le suma que la PA tiene algunas variables hemodinámicas que aumentan el riesgo y que muchas de ellas no pueden ser evaluadas sin la realización de un monitoreo ambulatorio de presión arterial, examen costoso y que no puede ser en la mayoría de los casos usado en forma rutinaria. Dentro de estas variables se han descripto: --el predominio sistólico --la presión diferencial aumentada que lleva a un aumento de la sobrecarga vascular --la variabilidad aumentada de la PA --la pérdida del ritmo circadiano --la no caída de la PA durante las horas del sueño --la persistencia de la HA durante las horas del sueño --los picos hipertensivos del peridespertar Otro de los problemas son las tendencias en la concientización del paciente sobre los riesgos de la afección, el tratamiento que reciben y cuantos pacientes están controlados de su HA, aunque no sea más que en el consultorio. Si comparamos estas tendencias entre lo que ocurren en Estados Unidos y lo que encontramos en nuestro relevamiento se observa lo siguiente: Tendencias en la concientización, tratamiento y control de la HA Estados Unidos Uruguay Concientización 68% 68% Reciben tratamiento 53% 49% Están controlados 27% 11% Con respecto a otros países la situación del control de las cifras tensionales en hipertensos tratados es la siguiente: Canadá 16% Reino Unido 6% Como se ve el control de la HA está lejos de ser buena en la mayoría de los países. Una de las causas fundamentales de esta situación es que los médicos frecuentemente no aumentamos las dosis de los antihipertensivos, o no iniciamos nuevos tratamientos en los pacientes no controlados. ¿Cómo mejorar la situación? El JNV VI ha establecido que existen los siguientes grupos de drogas para el tratamiento de la HA: diuréticos beta-bloqueantes bloqueantes cálcicos inhibidores de la enzima conversora de angiotensina antagonistas de los receptores de angiotensina II Todas estas drogas han recibido críticas que las desacreditan o alabanzas que las ponen en primera linea, lo que ilustra claramente que la terapia antihipertensiva continuará desafiándonos aún en este siglo. Con la tendencia actual a utilizar monodrogas y en monodosis el médico debe conocer profundamente la farmacodinamia y la farmacocinética de las drogas. Una droga que es usada en monodosis debe cubrir al paciente durante las 24 horas. Esto lleva al concepto de la relación valle/pico, que para ser buena debe de ser de alrededor del 60%. La relación valle/pico adecuada no depende de la clase de drogas que se utilice sino de cada droga en particular. ¿Cuál es el tratamiento ideal de la hipertensión arterial? Consideramos que el tratamiento ideal de la HA es aquel que: --mantenga la PA controlada corrigiendo las variables de riesgo de la propia PA --estimule el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente (higiénico-nutricional y medicamentoso) --que modifique la estructura y función alteradas del corazón y las arterias grandes y pequeñas --proteja al riñón, modificando sus alteraciones funcionales --mejore el perfil metabólico y hemorreológico --mejore las alteraciones humorales y hormonales que alteran el pronóstico ¿ Hasta cuando descender la PA? Sigue existiendo controversia acerca de si descender la presión arterial por debajo de determinados límites puede agravar el pronóstico del paciente. Esto se ha planteado para la presión diastólica pero no para la presión sistólica, en que diversos autores han preconizado este aspecto. Se esperaba que el estudio HOT ( Concluído en 1997) no ha podido contestar esta pregunta, por lo que se continúa discutiendo acerca del tema. ¿Se debe utilizar asociación de drogas? En el Uruguay el 83% de los pacientes hipertensos reciben una sola droga. La asociación de drogas tiene beneficios indudables en lo que tiene que ver con: la potenciación del efecto antihipertensivo la disminución de los efectos adversos el aumento en la protección de los órganos blanco Drogas en investigación: x antagonistas de la endotelina x inhibidores de la renina x vasopeptidasas En conclusión: el tratamiento de la HA es complejo y difícil. No se debe encarar sólo el descender las cifras de PA, sino encarar al paciente como portador de un síndrome hipertensivo, en la que otros factores de riesgo juegan igual o mayor papel en el desarrollo de las complicaciones. El tratamiento debe ser agresivo y bien controlado. La amplia gama de drogas que disponemos actualmente, correctamente utilizadas nos pueden aportar los beneficios esperados. Por consultas de Jornadas:: Por información sobre C.M.E.: |
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